様式第46号(第27条関係)
介護保険給付の支払一時差止等措置終了依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　士別市長　　様
　　(介護保険者)

(医療保険者)　　　　　　　　　　

　　下記の者について、　　　年　　月　　日付け第　　号により、支払一時差止等を依頼していましたが、保険料の滞納状況は以下のとおりであり、給付の一時差止等を終了することを依頼します。

　　保険料滞納者
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒	
介護保険者番号	　	医療保険番号	　	
介護保険者の名称	　	医療保険者の氏名	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
　【保険料の滞納状況】
　　医療保険の加入期間　　：　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

　(注1)　　　　年　　月　　日現在
　(注2)　保険料徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は含まない。