様式第5号(第8条関係)
行旅病人及び行旅死亡人台帳
収容	年　　月　　日	職業	氏名	　	
死亡	年　　月　　日	　	生年月日	　	
引渡	年　　月　　日	病名	世帯主との続柄	　	
送還	年　　月　　日	　	住所	　	
　行旅病人となった経過及び死亡人として取り扱った経過	
費目	金額	摘要	
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
繰替金弁償状況	弁償年月日	求償年月日	金額	摘要	
	　	　	円