様式第4号(第6条関係)

計算書

金　　　　　　　　　　　円

　　ただし、行旅病人(行旅死亡人)「氏名」　　　　　　　　に係る行旅病人救護費(行旅死亡人取扱費)

　　支出内訳
費目	数量	単価	金額	遺留品売却代	扶養義務者からの徴収金	差引求償額	
　	　	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
備考欄