様式第3号(第6条関係)

救護(葬祭)費用請求書

金　　　　　　　　　　円

　　ただし、行旅病人(行旅死亡人)救護取扱費用として下記内訳のとおり上記の金額を請求します。
　　なお、上記の金額を　　年　　月　　日までに別紙により納付してください。

年　　月　　日

　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印

記

費目	員数	単価	金額	摘要	
　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	
取扱費計	　	　	　	　	
遺留金及び遺留品売却代	　	　	　	　	
差引取扱費請求額