様式第1号(第3条関係)

引取通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印

　　下記の者は、別紙調書の事由により　　　　　　　　　　　　　に収容しているので　　　　年　　月　　日までに引き取り願いたく通知します。

記

　　被救護者又は死亡者　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名
　　同伴者　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名