様式第5号(第5条関係)
補助事業等中止(廃止)申請書
年　　月　　日　
　士別市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	
印　	
補助事業等の名称
	
　上記の補助事業等に関し、　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号をもって補助金等の交付の決定を受けましたが、次の理由のため中止(廃止)したいので、士別市補助金交付規則第5条第1項第2号の規定により報告し、指示を受けるため申請します。

記

1　中止(廃止)の理由

2　事業等再実施の可能性

3　事業等に要した経費
　　既に支出した額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　(＊うち概算払領収済額　　　　金　　　　　　　　　　円　)	
添付資料　＊補助事業等の実施報告又はこれに代わる書類
　　　　　＊補助事業等の収支決算書又はこれに代わる書類