様式第3号(第5条関係)
補助事業等変更申請書
年　　月　　日　
　士別市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	
印　	
補助事業等の名称
	
　上記の補助事業等に関し、　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号をもって補助金等の交付の決定を受けましたが、その内容等に変更を生じましたので、承認を受けたく、関係書類を添えて申請します。
記
1　変更の理由

2　変更の内容

3　補助事業等に要する経費
　［変更前］　金　　　　　　円　　［変更後］　金　　　　　　円

4　補助金等の額
　［変更前］　金　　　　　　円　　［変更後］　金　　　　　　円
　(＊うち概算払領収済額　　　　　　円)

5　補助事業等の完了期限
　［変更前］　　　　年　月　日　　［変更後］　　　　年　月　日まで	
＊この様式は、補助金等の交付の決定通知を受けた後、内容等に変更を生じた場合に使用し、変更の理由及び内容は、詳細に記載すること。(別紙添付可)