様式第1号(第3条関係)

補助金等交付申請書
年　　月　　日　
　士別市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	
印　	
補助事業等の名称
	
　上記の補助事業等に関し、補助金等の交付を受けたいので、士別市補助金交付規則第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　補助事業等の目的及びその概要

2　補助事業等の着手及び完了の予定期日

　　　　着手　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　完了　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　補助事業等に要する総額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

4　補助金等交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

5　補助金等交付概算払　不　要・要　　　　年　　月　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　金　　　　　　　円	
添付資料　＊補助事業等の計画書　＊補助事業等の収支予算書又はこれに代わる書類
　　　　　＊工事施工を伴う場合にあっては、その実施設計書及び図面