様式第5号(証票交付申請書の記載事項に係る異動届の様式)(第4条関係)

異動届

年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　印

後援団体にあっては　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　印
代表者の氏名　　　　　　　　印

　　士別市政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第2条第1項の証票交付申請書の記載事項に異動があったので、同規程第4条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

　1　異動事項
　2　内容
　　(1)　新
　　(2)　旧

　3　異動年月日