様式第4号(証票交付台帳の様式)(第3条関係)
　(その1)
証票交付台帳
公職の候補者等の氏名	　	　	
選挙の種類等	選挙の種類	現職
立候補予定	の別	届出年月日	
				異動年月日	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
主たる事務所に関する事項	名称	所在地	代表者の氏名	　　連絡責任者の氏名	　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
公職の候補者等に関する事項	住所	職業	　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
証票の交付に関する事項
法定制限枚数
枚 	証票番号	　	　	　	　	　	　	
	申請書受理年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付枚数	　	　	　	　	　	　	
廃止年月日	　	廃止届受理年月日	　	

　(その2)
証票交付台帳
後援団体の名称	　	推薦(支持)する公職の候補者等の氏名	　	
政治団体組織年月日	・　・	設立届出年月日	・　・	設立届出先	北海道選挙　　　　事務局
管理委員会　　　　　支所	
選挙の種類等	選挙の種類	現職
立候補予定	の別	届出年月日	
				異動年月日	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
主たる事務所に関する事項	名称	所在地	代表者の氏名	連絡責任者の氏名	　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
公職の候補者等に関する事項	住所	職業	　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
証票の交付に関する事項	証票番号	　	　	　	　	　	　	
	申請書受理年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付枚数	　	　	　	　	　	　	
廃止年月日	　	廃止届受理年月日	　	

　(その3)
公職の候補者等の氏名又は後援団体の名称	　	選挙の種類	　	証票の有効期限	年　月　日	
事務所の所在地	電話	責任者氏名	証票番号	交付年月日	備考