様式第160号(第171条関係)(宣誓書)

宣誓書

　　りょうしんにしたがって、ほんとうのことをもうしあげます。しっていることをかくしたり、ないことをもうしあげたりけっしていたしません。

　　このとおりちかいます。

年　　月　　日

証人　署名　印

　　この宣誓書は、証人が「何」のために、書記何某に作成させ、読み聞かせたところ、証人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名する。

　　　　年　　月　　日

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印

　備考　奥書は、証人が身体の故障、文盲等のため、自ら宣言又は署名することができない場合にのみ記入すること。