様式第158号(第169条関係)(機関紙誌の届出書)

政党その他の政治団体の機関紙誌届出書

　　　　年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
政党その他の政治団体名　　　　　　　　　

事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　何年何月何日執行の士別市長選挙について、公職選挙法第201条の15第1項の規定により次のとおり届け出ます。

記

区分	新聞紙	雑誌	摘要	
機関紙誌名	　	　	　	
編集人名	　	　	　	
発行人名	　	　	　	
創刊年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	　	
発行部数	部	部	　	
発行回数	回	回	　	
引き続いて発行されている期間	年　　月	年　　月	　	
　備考
　　1　発行回数欄には、「月何回」、「週何回」、「日刊」等と記載すること。
　　2　新聞紙(雑誌)の見本を1部添付すること。