様式第157号(第167条関係)(政治活動用ビラの届出書)

政治活動用ビラ届出書

　　　　年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
政党その他の政治団体名　　　　　　　　　

事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　何年何月何日執行の士別市長選挙における公職選挙法第201条の9第1項第6号のビラについて、別紙のとおり届け出ます。