様式第149号(第161条関係)(政談演説会開催届出書)

政談演説会開催届出書

年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
政党その他の政治団体名　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　何年何月何日執行の士別市長選挙について、次のとおり開催したいので届け出ます。

記

開催日時	使用する施設の名称	使用する施設の所在地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　備考　開催日時欄には、何月何日何時何分と記載すること。