様式第148号(第160条関係)(政治団体確認書)

確認書
　　1　選挙名　　　何年何月何日執行士別市長選挙
　　2　政党その他の政治団体名
　　3　事務所所在地
　　4　代表者氏名
　　5　所属(支援)候補者数

　　上記の団体は、公職選挙法第201条の9第1項ただし書の規定の適用を受ける政党その他の政治団体であることを確認する。

　　　　　　　　年　　月　　日

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印