様式第144号(第153条関係)(出納責任者の職務代行開始届出)

出納責任者職務代行開始(終止)届

年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

候補者(候補者何某推薦届出者)　　

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話　　　　局　　　　番

　次のとおり出納責任者の職務代行を開始(終止)したので届け出ます。

記
選挙名	　　　　年　　月　　日執行　選挙	
候補者氏名	　	
出納責任者氏名	　	
職務代行者	氏名	　	
	住所	電話　　　局　　　　番　　　　	
	職業	　	
	生年月日	　	
職務代行開始(終止)の理由	　	
職務代行開始(終止)年月日	　　　　年　　月　　日	
推薦届出者氏名	　	
備考
　　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面(様式第140号別紙の様式に準ずる。)を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面(様式第116号別紙2)を添えること。