様式第143号(第152条関係)(出納責任者の選任届出)

出納責任者選任(異動)届

年　　月　　日
　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

候補者(候補者何某推薦届出者)　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話　　局　　番　　　　　　　

　　下記のとおり出納責任者を選任(異動)したので届け出ます。

記
選挙名	　　　　年　　月　　日執行　選挙	
候補者氏名	　	
出納責任者	氏名	　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話　局　　　番	
	職業	　	
	生年月日	　	
選任(異動)年月日	　　　　年　　月　　日	
前出納責任者氏名	　	
　備考
　　1　推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任(異動)について候補者の承諾を得たことを証明する書面(別紙)を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面(様式第116号別紙2)を添えること。
　　2　前出納責任者氏名欄は、異動の場合に記入すること。
　　3　前任者の解任又は辞任についての法第181条の規定による通知があったことを証すべき書面(文書による通知の写し)を添えること。

(別紙)

承諾書

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者を出納責任者に選任することを承諾する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　推薦届出者　氏名　様

候補者　氏名　印