様式第139号(第147条関係)(個人演説会等施設使用の費用額等の申請書)

個人演説会等施設使用の費用額等申請書

年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

施設管理者　氏名　印

　　　次のとおり定めたいので申請します。

記

施設の名称	使用屋室の種別	聴衆席の面積
m2	費用額	施設の種類、程度	
				演説会場	演説者

控室	その他	
			昼間	夜間	照明	演壇	聴衆席	拡声機	時計	その他	照明	その他		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　使用屋室の種別欄には、講堂、教室等と記載すること。
　　2　照明欄には、常設電灯何W光何灯等と記載すること。
　　3　演壇欄には、固定演壇1、椅子何脚等と記載すること。
　　4　聴衆席欄には、卓子何脚、椅子何脚、ござ何枚等と記載すること。
　　5　拡声機欄及び時計欄には、数を記載すること。
　　6　演説者控室欄のその他には、机何脚、椅子何脚等と記載すること。
　　7　その他欄には、人夫の数その他施設の使用に関する事項を記載すること。