様式第137号(第145条関係)(個人演説会等施設使用の管理者の通知)

年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
　　　　(候補者　氏名)

何施設管理者　氏名　印

個人演説会等の施設使用の可否について

　　何年何月何日執行の何選挙における個人演説会等の施設使用について、公職選挙法施行令第117条の規定により、次のとおり通知します。

　　(なお、個人演説会等を開催する際には、この通知書を提示してください。)

記

候補者氏名等	　	
使用する施設	名称	　	
	所在地	　	
使用する日時	年　　月　　日	午前(後)　時　分から
午前(後)　時　分まで	
費用の負担区分	　	
施設使用の可否	使用できる・使用できない	
使用できない理由

(使用する場合の条件)