様式第127号(第136条関係)(選挙事務所閉鎖命令書)
　　第　　号

選挙事務所閉鎖命令書

住所
氏名

　　1　選挙事務所設置場所

　　2　設置年月日

　　3　設置者氏名

　　何年何月何日執行の何選挙における上記の選挙事務所は、何より公職選挙法第130条第1項(第131条第何項)(第132条)の規定に違反して設置したものであるから、同法第134条第1項(第2項)の規定により閉鎖を命ずる。

　　　　　　　年　　月　　日
士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印