様式第126号(第135条関係)(選挙事務所設置(異動)届)

選挙事務所設置(異動)届

1	選挙名	　	　　年　　月　　日執行何選挙	
2	選挙事務所の設置場所	異動前	　　　　　　電話　　局　　　番	
		異動後	　　　　　　電話　　局　　　番	
3	設置(異動)年月日	　	　　　　　年　　月　　日	
4	候補者氏名	　	　	
5	推薦届出者(推薦届出代表者)氏名	　	　	
6	連絡責任者氏名	　	　	

　　上記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

届出人　　氏名　印

　　備考
　　　1　候補者が、この届出をするときは、推薦届出者(推薦届出代表者)氏名欄は、記載する必要がないこと。

　　　2　推薦届出者がこの届出をするときは、別紙1による候補者の承諾書を添付すること。なお、推薦届出者が数人ある場合には、その代表者であることを証明する別紙2による代表者証明書を併せて添付すること。

(別紙1)

承諾書

　　選挙事務所設置場所

　上記の場所に選挙事務所を設置(異動)することを承諾します。

　　　　年　　月　　日

　　推薦届出者　氏名　様

　　(推薦届出代表者)

候補者　氏名　印

(別紙2)

代表者証明書

　　住所

　　氏名

　上記の者は、選挙候補者何某の推薦届出者の代表者であることを証明します。
　　　　年　　月　　日
候補者何某推薦届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印