様式第107号(第126条関係)(当選等に関する報告)

年　　月　　日

　　士別市長　氏名　様

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印

選挙における当選等に関する報告について

　　何年何月何日執行の何選挙について、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第105条(第106条第2項)(第107条)の規定により、別紙のとおり当選証書を付与(告示)をしたので同法第108条第1項の規定により報告します。