様式第104号(第124条関係)(当選人がない場合の報告)

年　　月　　日
　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
何選挙長　氏名　印
当選人がない(定数に達しない)旨の報告について

　　何年何月何日執行の何選挙において、当選人がない(当選人は何人であって、選挙すべき議員数何人に達しない)ので報告します。