様式第102号(第123条関係)(当選告知の受領書)

受領書
　　　　当選告知書　　1通
　　　　ただし、何年何月何日執行の何選挙における当選告知書として上記のとおり受領しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印