様式第101号(第123条関係)(当選人の告知)

当選告知書

　　何年何月何日執行の何選挙において、あなたが当選しましたから、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第101条の3第2項の規定により告知します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　様
士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印