様式第99号(第122条関係)(履歴書)
整理番号　No.　　　　

履歴書

年　　月　　日提出	
ふりがな	　	党派	　	
氏名	　	職業	　	
旧氏名	　	本籍	　	
生年月日	年　月　日	性別	男女	現住所	　	
履歴の概要	
年月日	履歴事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考
　1　履歴の概要欄には、おおむね次の事項を記載すること。
　　　(1)　職業に関する経歴
　　　(2)　公職に関する経歴
　　　(3)　賞罰に関する経歴
　　　(4)　その他本人の履歴として記載することが適当と思われる事項
　2　履歴の概要中職業、公職等については、その就職(就任)の期間を明らかにするた
め、年月日欄	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	のように記載すること。