様式第98号(第122条関係)(当選人決定の報告)
年　　月　　日
　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
何選挙長　氏名　印
選挙結果報告書

　　何年何月何日執行の何選挙における選挙会を終了したので、選挙録の写しを添えて、その結果を別紙のとおり報告します。
記
　　添付書類　1　選挙録の写し
　　　　　　　2　選挙調
　　　　　　　　別紙1　投票
　　　　　　　　別紙2　無効投票
　　　　　　　　別紙3　候補者別、党派別得票数

　(別紙1)
投票

区分

男女別	選挙当日の選挙人名簿登録者数	選挙当日の有権者数	投票者数	棄権者数	投票率	投票数	
						有効	無効	計	
男	人	人	人	人	％

・	　	　	　	
女	　	　	　	　	・				
計	　	　	　	　	・	票	票	票	
　備考
　　1　投票者数の中には、仮投票者数を含め、欄外にその旨記載すること。
　　2　投票数と投票者数と不符合の場合は、欄外にその理由を記載すること。
　　3　投票率は、小数点以下第3位を四捨五入し、第2位まで表示すること。

　(別紙2)
無効投票

(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	
所定の用紙を用いないもの	候補者でない者の氏名を記載したもの	候補者となることができない者の氏名を記載したもの	2人以上の候補者の氏名を記載したもの	被選挙権のない候補者の氏名を記載したもの	候補者の氏名のほか他事を記載したもの	候補者の氏名を自書しないもの	
票	票	票	票	票	票	票	
(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	　	　	
候補者の何人を記載したかを確認し難いもの	白紙投票	単に雑事を記載したもの	単に記号符号を記載したもの	その他	　	計	
票	票	票	票	票	　	票	

　(別紙3)

候補者別、党派別得票数

 当落の別	(ふりがな)

候補者氏名	 性別	 年齢	党派別得票数	住所	 摘要	
				　	　	　	　	　	　	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	計