様式第80号(第109条関係)(選挙立会人への通知)

年　　月　　日

　　氏名　様
何選挙長　氏名　印
選挙立会人の決定(選任)について

　　公職選挙法(昭和25年法律第100号)第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人に決定(選任)しましたので通知いたします。
　　つきましては、何月何日午前(後)何時までに印鑑持参の上、御参集ください。