様式第67号(第96条関係)(投票箱等の受領書)

受領書

　1　投票箱　　　　　　個
　2　投票箱のかぎ　　　個

　　 内訳　　投票管理者携行　　　　　個

　　　　　　 投票立会人携行　　　　　個
　3　投票録　　正副2通

　　　 添付書類

　　　　　(1)　不在者投票に関する調書

　　　　　(2)　宣言書

　　　　　(3)　代理投票処理簿

　　　　　(4)　仮投票調書

　　　　　(5)　不在者投票不受理調書
　4　選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　冊
　5　投票所閉鎖後送致を受けた不在者投票　　　　通
　6　その他投票に関する書類及び物品
　　(1)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　　(2)
　　上記のとおり受領しました。

　　　　年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

(士別市開票区)開票管理者　氏名　　印