様式第65号(第95条関係)(投票箱等の受領簿)

投票箱等受領簿

投票区名	到着月日・時刻	輸送の方法	投票管理者氏名	投票箱送致投票立会人氏名	受領物件等	取扱者印	摘要	
					投票箱	投票箱のかぎ	投票録	不在者投票調書	宣言書	代理投票処理簿	仮投票調書	不在者投票不受理調書	選挙人名簿(又は抄本)	令第条の投票	投票箱に何も入っていないことの確認記録書	何			
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　備考
　　1　受領物件等欄には、受領した個数又は冊枚数を記入すること。
　　2　受領物件等に不完全なものがあった場合には、その旨及び措置した事項を具体的に摘要欄に記入すること。