様式第61号(第90条関係)(開票立会人への通知)
年　　月　　日
　　氏名　様

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　　印

開票立会人の決定(選任)について

　　公職選挙法(昭和25年法律第100号)第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における(士別市開票所の)開票立会人に決定(選任)しましたので通知いたします。
　　つきましては、何年何月何日午前(後)何時までに印鑑持参の上、御参集ください。