様式第60号(第89条関係)(開票立会人の選任)

開票立会人選任承諾書

年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
党派　　　　　　　　　　　　
　　私は、何年何月何日執行の何選挙における(士別市開票所の)開票立会人となることを承諾します。