様式第53号(第76条関係)(投票用紙等の請求)

請求書

年　　月　　日

　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

　　何年何月何日執行の何選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

　　　　送付先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　不在者投票予定場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　備考　令第51条第1項の請求にあっては、「氏名」欄のみ記載すること。