様式第51号(第71条関係)(期日前投票所にかかる委員会の送致目録)

送致目録［委員会用］

種別	数量	　	
1　投票箱個	　	個	
2　投票箱のかぎ	投票管理者携行　　　個
投票立会人携行　　　個	　	個	
3　選挙人名簿の抄本	　	冊	
4　在外選挙人名簿の抄本	　	冊	
5　投票録	　	各通	
　①代理投票処理簿	　	各通	
　②仮投票等に関する調書［法50条、令41条］	　	各通	
　③宣言書［選挙人が宣言し署名する場合］	　	通	
　④宣言書［選挙人が自ら宣言又は署名することができない場合］	　	通	
　⑤投票立会人引継書	　	通	
6　投票用紙及び仮投票用封筒使用等報告書	　	各通	
7　投票箱に何も入っていないことの確認記録書	　	各通	
8　投票用紙の残	一般　　　　　　　　枚
点字　　　　　　　　枚	　	

　上記目録のとおり送致いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　士別市開票区開票管理者　氏名　様

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　　　印