様式第40号(第44条、第67条、第84条関係)(宣言書)

　　その1　(選挙人が宣言し署名する場合の宣言書)

宣言書

　私は、士別市何条何丁目に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。

　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。

　　　年　　月　　日

　何投票所(期日前投票所)において

選挙人　氏名(署名)　　	

　　その2(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書)

宣言書

　私は、士別市何条何丁目に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。

　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。

選挙人　氏名　　　　

　選挙人何某は、何のため、自ら宣言又は署名することができないので、投票所(期日前投票所)の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。

　　　年　　月　　日

何投票区投票管理者　氏名　印　　　　

(期日前投票所投票管理者　氏名　印)