様式第39号(第43条、第66条関係)(代理投票処理簿)
代理投票処理簿

何投票区(期日前投票所)　
 選挙人名簿番号	選挙人氏名	性別	 代理投票の事由	 補助者氏名	投票管理者の決定	投票立会人の意見	摘要	
					承認	拒否	承認	拒否		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　備考
　　1　投票管理者の決定及び投票立会人の意見については、それぞれ該当欄に押印すること。
　　2　仮投票した者については、その旨を摘要欄に記載のこと。