様式第36号(第39条、第64条関係)(確認記録書)

投票箱に何も入っていないことの確認記録書

第何投票所(期日前投票所)投票管理者　氏名　　印

　　公職選挙法施行令第34条の規定(公職選挙法施行令第49条の7の規定により読み替えて適用される)により、投票箱に何も入っていないことを確認した者の住所及び氏名は次のとおりである。

確認時刻	確認をした選挙人	確認に立会した投票立会人氏名	
	氏名	住所		
時　　分	　	　	　	

　備考　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。