様式第28号(第32条、第59条関係)(投票立会人の氏名等の通知)
年　　月　　日
　投票区投票管理者　氏名　様

士別市選挙管理委員会委員長　氏名　印

投票立会人の氏名等について

　何年何月何日執行の何選挙における何投票区(　年　月　日に係る期日前投票所)の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。
記

氏名	住所	党派	選任年月日	
　	(電話　局　　番)	　	　	
　	(電話　局　　番)	　	　	
　	(電話　局　　番)