様式第26号(第31条、第58条関係)(投票立会人の承諾書)

投票立会人選任承諾書

年　月　日

　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　

党派　　　　　　　　　

　私は、何年何月何日執行の何選挙における第何投票所(　年　月　日に係る期日前投票所)の投票立会人となることを承諾します。