様式第18号(第19条関係)(在外選挙人名簿の異議の申出)

在外選挙人名簿に関する異議申出書

　　何年何月何日の在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第30条の8において準用する同法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。
記

　　氏名(ふりがな)
　　生年月日
　　性別
　　最終住所
　　経由領事官の名称
　　脱漏(誤載)を知った年月日
　　異議申出の内容
　　　　　　　年　　月　　日
　　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様
異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　備考　本申出書は連名によりすることもできる。