様式第11号(第12条関係)(登録等に関する通知)

年　　月　　日

　　何市(町)(村)長　氏名　様
士別市選挙管理委員会委員長　氏名　　印

選挙人名簿の登録等について

　　次の者を選挙人名簿に登録(選挙人名簿から抹消)したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。

記

氏名	生年月日	住所	登録(抹消)年月日