様式第6号(第8条関係)(異議の申出)

選挙人名簿に関する異議申出書

　　何年何月何日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第24条第1項の規定により異議を申し出ます。

記

氏名(ふりがな)	　	
生年月日	　	
性別	　	
住所	　	
脱漏(誤載)を知った年月日	　	
異議申出の内容	　	

　　　　年　　月　　日

　　士別市選挙管理委員会委員長　氏名　様

異議申出人　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　備考　本申出書は連名によりすることもできる。