様式第3号(第3条関係)

個人情報　	目的外利用
外部提供	　届	

年　　月　　日　
士別市長　　様
実施機関名　　　　　　　　　　

　　士別市個人情報保護条例第10条第2項の規定により、個人情報の	目的外利用
外部提供	につ	
　いて届け出ます。
担当課	　	届出番号	　　　―	
業務の名称	　	
利用又は提供する相手先	　	
利用又は提供する根拠	□条例第10条第1項第1号による
　　(法令名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□条例第10条第1項第2号による
□条例第10条第1項第3号による
□条例第10条第1項第4号による
□条例第10条第1項第5号による
□条例第10条第1項第6号による
　　(□審査会審査済み)	
利用又は提供する予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
利用又は提供する目的	　	
利用又は提供する個人情報の項目