○士別市地域密着型サービス事業者等指導監査規程
平成22年10月29日
訓令第23号
(基本方針)
第2条 指導は、事業者等に対し、介護給付、予防給付又は第1号事業に要する額(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援及び第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する事項について、周知徹底させることを基本方針とする。
2 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、市長が規則で定めるサービス事業者等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき、市長が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、市長が当該サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを基本方針とする。
(指導形態等)
第3条 指導の形態は、次のとおりとする。
1 集団指導 集団指導は、事業者等の関係者に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容について、年1回以上、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。なお、オンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等。以下同じ。)の活用による動画の配信等による実施も可能とする。
2 運営指導
(1) 運営指導の形態
運営指導は次のア～ウの内容について、指導の対象となる事業者等の事業所において、関係書類を閲覧し、関係者に対する質問等により原則、実地で実施する。また、本市が単独で行うものを「一般指導」とし、本市が国又は道と合同で行うものを「合同指導」とする。なお、ア～ウの実施については、効率的な実施の観点から、それぞれ分割して実施することも差し支えない。
ア 介護サービスの実施状況指導
個別サービスの質(施設・設備や利用者等に対するサービスの提供状況を含む)に関する指導
イ 最低基準等運営体制指導
基準等に規定する運営体制に関する指導(ウに関するものを除く。)
ウ 報酬請求指導
加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導
(2) 実施頻度
運営指導は、原則として指定又は許可の有効期間内に少なくとも1回以上行う。
なお、介護給付等対象サービス(居住系サービス又は施設系サービスに限る。)は、3年に1回以上の頻度で行うことが望ましいものとする。
(3) 運営指導の内容
運営指導の実施に当たっては、基準等への適合性に関し、事業者等による自己点検を励行するものとし、同項第1号ア及びイについては、介護サービスの質の確保、利用者保護等の観点から重要と考えられる標準的な確認すべき項目(以下「確認項目」という。)及び標準的な確認すべき文書(以下「確認文書」という。)に基づき実施する。なお、サービス種別毎の確認項目及び確認文書については別に定める。
また、運営指導(同項第1号ア及びイに限る。)においては、確認項目以外の項目は、特段の事情がない限り確認を行わないものとし、確認文書以外の文書は原則求めないものとする。
(指導対象)
第4条 指導は、全ての事業者等を対象とするが、効率的な指導を行う観点から、次に掲げる基準により対象事業者等を選定し、一定の方針に基づいて実施する。
(1) 集団指導の対象 集団指導は、市長が指定、許可の権限を持つ全ての事業者等を対象に行う。なお、市長は、その指導内容等により、サービス種別毎の実施や新規指定又は管理者の変更があった事業者等を対象として別途実施する等、より一層内容の理解が図られるよう努める。
(2) 運営指導の対象
ア 一般指導 一般指導は、実施頻度や個別事由を勘案し、原則毎年度、計画的に実施できるよう市長が、事業者等を選定する。
イ 合同指導 合同指導は、一般指導の対象とした事業者等の中から選定する。
2 前項の規定にかかわらず、事業所が市外に所在する事業者等については、当該事業所の所在地の市町村からの報告をもって指導に代えることができる。
(指導監査職員)
第5条 市長は、介護保険に係る知識及び経験を有する職員を指導監査職員に任命する。
(指導等の実施体制)
第6条 指導等の実施体制は、健康福祉部高齢者福祉課の職員をもって編成するものとする。ただし、市長が特別な理由があると認めるときは、この限りでない。
(指導の通知)
第7条 市長は、指導の対象となる事業所等を決定したときは、指導形態に応じ、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該事業者等に通知する。
(1) 集団指導 日時、場所、出席者、指導内容その他市長が必要と認める事項を原則として集団指導実施日の2月前までに文書により通知する。
(2) 運営指導 根拠規定、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類、当日の進め方、流れ等その他市長が必要と認める事項を原則として運営指導実施日の1月前までに文書により通知する。
(指導結果の通知等)
第8条 市長は、運営指導の結果について、当該事業者等へ文書により通知し、改善を要すると認められた事項については、法令等の根拠を明示する。
2 市長は、当該事業者等に対し、文書で指導した事項に係る具体的な改善内容及び実施時期について、文書により報告を求める。
(自主点検に伴う自主返還)
第9条 運営指導において、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、過誤による調整を要すると認められたときは、市長は、当該事業者等に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。
(監査の実施)
第10条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により実施する。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 市町村が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
(3) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)又は地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(4) 道、他の市町村及び国保連からの通報情報
(5) 法第115条の35第4項及び第115条の45の9第1項第3号の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(1) 市長が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬の請求内容が不正な請求と認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(監査の通知)
第11条 監査の対象となる事業者等を決定したときは、原則として、根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類、虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定その他市長が必要と認める事項を文書により当該事業者等に通知する。ただし、前条第2項の規定により、運営指導を中止し、監査へ変更した場合を除く。
(行政上の措置)
第13条 市長は、監査の結果、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められたときは、法第5章に定める「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「設備の使用制限等」、「変更命令」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。
(1) 勧告
ア 事業者等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認されたときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告する。
イ 勧告を受けた当該事業者等に対し、期限内に勧告事項の改善状況について文書による報告を求める。
ウ 勧告に従わなかったときは、その旨を公表する。
(2) 命令
ア 事業者等が正当な理由がなく、前号に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により勧告に係る措置をとるべきことを命令する。
イ 命令を受けた当該事業者等に対し、期限内に命令事項の改善内容について文書により報告を求める。
ウ 命令したときは、その旨公示する。
(3) 指定の取消し等
ア 事業者等における指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、法第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号又は第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合には、当該事業所に係る指定の取消し又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をする。
イ 指定の取消し等をしたときは、遅滞なく事業者名、指定の取消し等に至った経緯等を北海道知事に届け出るとともに、これを公示する。
(聴聞等)
第14条 市長は、監査の結果、当該事業者等が、命令又は指定の取消等若しくは許可の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第15条 市長は、監査の結果、介護給付等(第1号事業に要する額を除く。)対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正が認められ、これに係る返還金が生じたときには、法第22条第3項に基づく徴収を行い、原則としてその返還する額に100分の40を乗じた額を徴収する。
2 市長は、第1号事業に要する額において、前項の返還金が生じたときは、当該事業者等から、その支払った額につき返還させるべき額を徴収するほか、原則としてその返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を徴収する。
(関係機関との連携等)
第16条 指導及び監査にあたっては、国、道、国保連、関係市町村その他の機関と緊密に連携を図るとともに、その実施状況、実施結果その他必要な情報を提供する。
(委任)
第17条 この規程に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この規程は、平成22年11月1日から施行する。
附則(平成30年4月1日訓令第26号)
この規程は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成31年3月25日訓令第17号)
この規程は、平成31年4月1日から施行する。
附則(令和6年4月1日訓令第17号)
この規程は、令和6年4月1日から施行する。