○士別市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱
平成17年9月1日
告示第5号
(趣旨)
第1条 この要綱は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)並びに生活保護法(昭和25年法律第144号)の規定により、保険医療機関等から市に送付される診療報酬明細書等(診療報酬明細書に添付された診療内容等を記述した書類及び診療内容等に係る記述を含む。以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、条例及び規則に定めるもののほか必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱において「被保険者」とは、被保険者本人及び受給者本人をいい、被保険者であった者及び受給者であった者を含む。
2 この要綱において「被保険者等」とは、次に掲げる者をいう。
(1) 被保険者
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合は、その法定代理人
(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
3 この要綱において「遺族」とは、被保険者が死亡している場合におけるその父母、配偶者(内縁関係にある者を含む。)又は子をいう。
4 この要綱において「遺族等」とは、次に掲げる者をいう。
(1) 遺族
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合は、その法定代理人
(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(開示対象レセプト及び開示依頼対象者の範囲)
第3条 開示の対象は、過去5年間分のレセプトとする。
2 開示を依頼できる者は、被保険者等及び遺族等とする。
(開示依頼の受付)
第4条 開示依頼の受付は、レセプトのうち国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定によるものについては市民課及び地域生活課、生活保護法の規定によるものについては福祉課で行うものとする。
(1) 依頼者の本人確認の必要性
(2) 薬局を除く保険医療機関等に対する事前確認の必要性
(3) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できないこと。
(4) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できないこと。
(5) 診療内容に係る照会については対応できないこと。
(6) 開示の方法
(7) 写しの交付を希望する場合の実費負担(写しの作成費用及び郵送に要する費用)
(8) 開示までの標準的な所要日数
(9) 開示依頼に必要な書類
(10) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないこと。
2 依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。この場合において、提示をもって確認した場合は、提示された書類の写しを取るものとし、その際には依頼者の了解を得なければならないものとする。
ア 次のうちいずれか1点
(ア) 運転免許証、旅券(パスポート)等、公の機関が発行した証明書又は官公庁、公団、事業団、公庫若しくは特殊法人等の職員の身分証明書で写真及び生年月日のあるもの
(イ) 公の機関が発行した許可証、免許証、認定証等(資格証明書を除く。)
イ 次のうちいずれか2点
(ア) 健康保険各法による被保険者証(組合員証)
(イ) 高齢者の医療の確保に関する法律等による医療受給者証
(ウ) 年金各法による年金証書(手帳)
(エ) 身体障害者手帳
(オ) 依頼書に押印した印の印鑑登録証明書
(カ) 会社が発行した身分証明書、学生証又は公の機関が発行した資格証明書で写真及び生年月日のあるもの
(2) 法定代理人による開示依頼の場合は、前号に定める書類により確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうちから必要な書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。ただし、福祉課に当該書類が保管されている場合は、当該書類により法定代理人であることの確認を行うことができるものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票の写し
ウ 成年被後見人宣告書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認することができる書類
(3) 弁護士による開示依頼の場合は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称、住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認するものとし、被保険者の署名及び押印のある委任状並びに委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提示を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。この場合において、当該弁護士に係る身分証明書等がない場合は、弁護士本人に係る第1号に定める書類で確認するものとする。
3 開示依頼書の収受に当たっては、前項に定める依頼者の本人確認及び開示依頼書の記載事項の確認を行った後、当該開示依頼書を収受し受付印を押印の上、当該依頼者に開示依頼書の写しを手渡すものとする。
4 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するため、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第3号)に回答期限日(発信日から2週間後の日)を記載し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第4号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手をはり付けた返信用封筒を添えて当該レセプトを発行した保険医療機関等(薬局を除く。次項において同じ。)に対しレセプト開示の適否を照会し、レセプト開示の適否について、診療報酬明細書等の開示について(回答)に当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合については「一部開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合については「不開示」と回答を求めるものとする。この場合において、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請を行うなど、適切な対応を図るものとする。
5 保険医療機関等から当該レセプトについて前項に定める回答があった場合は、その回答に従って速やかに開示、一部開示又は不開示の手続をとらなければならない。ただし、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
(2) 当該医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前項に定める照会を行うことができないとき。
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該医療機関等を所管する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
6 調剤報酬明細書若しくは調剤券・調剤報酬明細書(以下「調剤報酬明細書等」という。)を開示又は一部開示する場合においては、当該調剤報酬明細書等を発行した薬局に対し、調剤報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第5号)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。
7 レセプトの開示又は一部開示は、コピーレセプト(一部開示においてはコピーレセプトの不開示部分をマジック等で黒く塗りつぶしたものを再度複写したもの。以下同じ。)の閲覧又は交付により行うものとし、次のとおり取り扱うものとする。
(1) 窓口での閲覧又は交付を希望した場合の取扱いは、次によるものとする。
ア 開示又は一部開示を行う場合は、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号。以下「開示通知書」という。)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合において、コピーレセプトの交付の依頼があったときは、開示通知書に当該コピーレセプトの作成に要する費用の額を記載しなければならない。ただし、開示依頼者が生活保護受給者にあっては、コピーレセプトの作成に要した費用及び郵送に要する費用を徴収しない。なお、当該開示通知書を発送した日から1月を経過しても依頼者の来庁(連絡)がないときは、当該コピーレセプトを破棄するものとする。
イ 開示を行うときは、依頼者に送付した開示通知書の提示を求め、第2項の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認手段として提出又は提示された書類の写しがある場合は、それにより確認することができるものとする。
ウ コピーレセプトの交付に当たっては、当該コピーレセプトの作成に要した費用(1枚につき20円)を徴収した後、当該コピーレセプト(1部に限る。)に担当所属名及び交付日を記載して交付するものとし、交付の際には依頼者から開示依頼書に署名を受けるものとする。
(2) 郵送による交付を希望した場合の取扱いは、次によるものとする。
ア 郵送によりコピーレセプトの交付を行うときは、開示通知書により速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合において、当該通知書にその交付に要する費用(当該コピーレセプトの作成に要する費用(切手不可)及び郵送に要する費用(原則として切手)の額を記載し、当該費用の徴収後、診療報酬明細書等の交付についてのお知らせ(様式第7号)を同封の上、担当所属名及び交付日を記載したコピーレセプト(1部に限る。)を速やかに交付する。ただし、依頼者が被保護者の場合は、訪問調査の際に当該依頼者に交付することができるものとする。
イ 送達不能で返戻されたコピーレセプトは、返戻された日から1月を経過しても依頼者の来庁(連絡)がないときは、当該コピーレセプトを破棄するものとする。
8 保険医療機関等への照会の結果、不開示と回答があった場合は、診療報酬明細書等の不開示について(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。
9 開示の依頼のあったレセプトについて調査してもなおその存在が確認できない場合は、診療報酬明細書等の不存在について(様式第9号)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。
(遺族等からの開示依頼に係る業務処理方法)
第6条 遺族等から開示依頼があったときは、前条に定める取扱い(前条第1項第2号及び第3号、第4項、第5項、第6項並びに第8項に定める取扱いを除く。)に準じて、依頼に応じるものとする。この場合において、前条の規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとし、遺族等についての本人確認の際には、前条第2項に掲げる書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうちから必要な書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。ただし、福祉課に当該書類が保管されている場合には、当該書類により遺族であることの確認を行うことができるものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票の写し(除票)
(3) 死亡診断書
(4) その他遺族関係を確認することができる書類
2 遺族等からの開示依頼に応じ、レセプトを開示するときは、事前に当該保険医療機関等に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第10号)により速やかに連絡するものとする。
(標準業務処理期間)
第7条 開示依頼書を収受してから開示、一部開示又は不開示に至るまでの業務処理は、1月以内に行うものとする。
(診療報酬明細書等開示受付・処理経過簿の整理)
第8条 開示依頼書の受付から開示、一部開示又は不開示に至るまでの処理経過については、その都度診療報酬明細書等開示受付・処理経過簿(様式第12号)に記載し、進ちょく状況を把握するものとする。
(関係書類の整理)
第9条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保存するものとし、保存期間は5年とする。
附則
(施行期日)
1 この要綱は、平成17年9月1日から施行する。
(経過措置)
2 この要綱の施行の日の前日までに、合併前の士別市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱(平成12年士別市訓令第40号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この要綱の相当規定によりなされたものとみなす。
附則(平成20年4月1日告示第49号)
この要綱は、平成20年4月1日から施行する。
附則(平成24年4月1日告示第45号)
この要綱は、平成24年4月1日から施行する。
附則(平成31年4月1日告示第89号)
この要綱は、平成31年4月1日から施行する。
附則(令和3年4月1日告示第137号)
この要綱は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和5年4月1日告示第73号)
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。
