様式第２号（第13条関係）
取りやめ届
　　年　　月　　日　　
士別市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅建築等計画に基づく次の住宅の建築工事若しくは維持保全又は認定長期優良住宅維持管理計画の維持保全を取りやめたいので、士別市長期優良住宅建築等計画の認定等に関する要綱第１３条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。
記
１　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　年　　　月　　　日
３　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　認定に係る住宅の位置
　　　
５　認定計画実施者の氏名

６　取りやめ理由

※市町村受付欄	※　決  裁  欄	
     　年    月    日		
 第     　         号		
 係員氏名		

（注意）１　※欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください