様式第5号(第9条関係)

取りやめ届出書
年　　　月　　　日　	
　士別市長
(士別市建築主事)	　様	
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　さきに確認(許可)を受けた次の建築物(工作物)は、建築(築造)を取りやめましたので、士別市建築基準法施行細則第8条第3項の規定により届け出ます。	
建築位置	士別市	
確認又は許可	年月日	年　　　月　　　日	
	番号		
理由	
　注　確認済証又は許可通知書を添付すること。
※以下士別市処理欄
受付欄	処理欄	
	受理日	　　　年　　　月　　　日	
	受理番号	第　　　　　　　　　　　　号	
	職氏名