様式第4号(第9条関係)
取下届出書
年　　月　　日　	
　士別市長
　(士別市建築主事)	　様	
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　さきに確認(許可・認定・指定)を受けようとして提出した次の建築物(工作物)の申請を取り下げますので、士別市建築基準法施行細則第8条第2項の規定により届け出ます。	
建築位置	士別市	
主要用途		
理由	
※以下士別市処理欄
受付欄	処理欄	
	受理日	　　　年　　　月　　　日	
	受理番号	第　　　　　　　　　　　　号	
	職氏名