様式第3号(第9条関係)

名義変更届出書
年　　　月　　　日　	
　士別市長
　(士別市建築主事)	　様	
旧建築主　住所
氏名
新建築主　住所
氏名
　次のとおり名義変更をしたので、士別市建築基準法施行細則第8条第1項の規定により届け出ます。	
建築位置	士別市	
確認又は許可	年月日	年　　　月　　　日	
	番号		
名義変更年月日	年　　　月　　　日	
理由	
　注　確認済証又は許可通知書を添付すること。
※以下士別市処理欄
受付欄	処理欄	
	受理日	　　　年　　　月　　　日	
	受理番号	第　　　　　　　　　　　　号	
	職氏名