様式第1号(第2条、第3条、第7条関係)

士別市スポーツ施設利用申請書 兼 利用許可書
　　年　　月　　日
士別市教育委員会　教育長　様
申請者　主催団体名
住所
氏名
連絡先

利用スポーツ施設	
１　朝日多目的広場	７　あさひスキー場	
２　つくも野球場(夜間照明)	８　つくもスケートリンク	
３　天塩川テニスコート	９　つくもカーリング場	
４　天塩川ソフトボール場	10　ふどう公園管理棟	
５　天塩川サッカー場	11　朝日クロスカントリースキーコース	
６　日向スキー場	12　朝日ローラースキーコース・
ジョギングコース	
利用目的		
利用予定者	幼児　・　小学生　・　中学生　・　高校生　・　一般	
利用日	年　 月　 日( 　)	年　 月 　日( 　)	年 　月 　日( 　)	
利用時間	時 　分 ～ 　 時　 分	時 　分 ～ 　 時　 分	時 　分 ～ 　 時　 分	
参加予定人数	人	人	人	
利用備品器具		特殊設備・
特殊物件搬入		

上記申請のとおり、スポーツ施設の利用を許可する。

　　年　　月　　日
士別市教育委員会
教育長　泉　山　浩　幸